Diagnóstico:
ALTERNARIOSIS CUTÁNEA.
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El estudio histológico de la muestra presentaba una acantosis
epidérmica irregular con hiperqueratosis e hipergranulosis en
superficie. Se observaba prolongación de lengüetas epidérmicas hacia
dermis profunda con un infiltrado crónico linfoplasmocitario que se
acompañaba de histiocitos y células gigantes en un estroma fibroso.
No se observaban granulomas. Las células gigantes ocasionalmente
fagocitaban estructuras esféricas de aspecto micótico, que también
se observaban sueltas en dermis con cápsula gruesa y que se
realzaban débilmente con la tinción de PAS e intensamente con la
tinción de Grocott. No se observaba positividad con la tinción de
Masson-Fontana. Estas estructuras medían entre 5 y 10 micras y
presentaban ocasional gemación con base de implantación ancha y
presencia de hifas. El diagnóstico se orientó como dermatomicosis,
recomendando cultivo microbiológico y sugiriendo la posibilidad que
pudiera tratarse por el aspecto morfológico de las estructuras
fúngicas de Blastomicosis.
Mientras, en el
transcurso del estudio, el paciente presentó una segunda lesión en
codo y en dorso de mano derecha, que fueron biopsiadas con similar
histología a la lesión del pie.
Reinterrogando al
paciente, no recordaba antecedente de lesión traumática alguna en el
pie. Refería recoger maderas en un vertedero y paseos por el campo.
El paciente es español, oriundo de Andalucía. No ha viajado jamás al
extranjero y llevaba cuatro años sin salir de la isla.
La analítica
mostraba una leve insuficiencia renal, hiperuricemia y dislipemia.
No se observaron cambios radiológicos pulmonares ni óseos.
El cultivo
realizado en nuestro hospital y en el de referencia identificó la
presencia de Salmonella enteritidis y Microsporum audounii. Por lo
que desde el servicio de Anatomía Patológica ante la discordancia de
los hallazgos histopatológicos y el resultado del cultivo, se
remitieron preparaciones de la misma y placa de cultivo a consulta a
un tercer hospital donde se identificó Alternaria alternata.
El paciente en un
inicio fue tratado con Itraconazol, teniendo que suspenderse por
mala tolerancia con múltiples reajustes de su tratamiento
inmunosupresor y esteroideo de base. Se sustituyó el primero por
Fluconazol con curación total de la lesión 8 meses después del
diagnóstico.
Las Feohifomicosis
son un tipo de infecciones causadas por hongos de pared oscura (dematiáceos),
saprófitos en el suelo, patógenos en plantas y contaminantes en el
ambiente. Existen más de 100 especies reconocidas, entre ellas el
género Alternaria que raramente causa enfermedad en pacientes
inmunocompetentes. Este actúa como patógeno cuando existe compromiso
del sistema inmune, causando un amplio espectro de infecciones que
van desde la colonización no invasiva a la afectación visceral
sistémica además de ser un reconocido alérgeno. Esto suele ocurrir
sobretodo en pacientes trasplantados sometidos a tratamiento con
inmunosupresores, aunque también se han descrito en pacientes con
síndrome de Cushing, enfermedades autoinmunes, procesos
linfoproliferativos y SIDA entre otros. En el caso de nuestro
paciente, éste habia sido sometido durante largo tiempo a
tratamiento esteroideo, por el cual había desarrollado un síndrome
de Cushing, junto a tratamiento inmunosupresor por sus problemas
oftalmológicos. En consecuencia presentaba una inmunidad alterada y
fragilidad cutánea propia del tratamiento con corticoides que
aumenta el riesgo de inoculación con mayor predisposición a
infecciones oportunistas.
Están descritas
tres vías de transmisión: Exógena, como consecuencia de la
inoculación directa tras traumatismo o colonización de piel
alterada, que correspondería a la lesión principal en nuestro
paciente. Endogéna, tras inhalación del hongo con diseminación
sistémica, y una tercera reconocida por algunos autores como
dermatopática y que se definiría como colonización secundaria por
Alternaria de lesiones pre-existentes y en las que tal vez podríamos
encuadrar las lesiones satélites de nuestro paciente.
Las lesiones cutáneas suelen desarrollarse sobre prominencias óseas
de zonas expuestas sobretodo en brazos y piernas que suelen seguir
un curso crónico.
El diagnóstico dermatológico diferencial incluye diversas lesiones,
algunas neoplásicas como el Sarcoma de Kaposi, queratoacantomas,
tofos gotosos y otras infecciones fúngicas (esporotricosis) y
parasitarias (leishmaniasis). Este también depende de la forma de
presentación, puesto que se ha descrito un tipo epidérmico de
infección donde el hongo no invade la dermis y es prácticamente
indistinguible clínicamente de infecciones por dermatofitos y el
tipo dérmico, que muestra hifas y conidios invadiendo dermis y que
provoca lesiones más abigarradas, verrucosas y costrosas la mayoría
de las veces.
La histología de
las lesiones es variada, pudiendo observarse ulceraciones,
hiperplasia pseudoepiteliomatosa con un infiltrado mixto subyacente
que va desde la abscesificación a un infiltrado más crónico con
presencia de granulomas. Las hifas y estructuras redondeadas u
ovales esporiformes apenas son apreciables con la tinción de HE y
PAS. Presentan una pared gruesa y refringente que se pone de
manifiesto con la tinción de Grocott y Fontana-Masson. Estas pueden
encontrarse sueltas en dermis o fagocitadas por células gigantes.
Una vez
identificadas las estructuras fúngicas, el patólogo debe intentar
orientar el diagnóstico entre las distintas micosis que causan
infección dérmica, que pueden mostrar una morfología parecida y
teniendo en cuenta la reacción tisular. Existe un largo listado de
hongos potencialmente diagnosticables, y aunque el diagnóstico será
orientativo, el cultivo microbiológico y una buena historia clínica
son esenciales.
En cuanto al
tratamiento, no existe un protocolo estandarizado si bien se ha
comprobado una mayor sensibilidad del germen al Itraconazol. Otros
antifúngicos utilizados con sensibilidad variable son , la
Anfotericina B liposomal, Terbinafina, Fluconazol y Miconazol. Otros
tratamientos utilizados son: la Termoterapia descrita en algunos
casos, la cirugía con desbridamiento de la lesión y la disminución
de los fármacos causantes de la inmunosupresión, sobretodo en
pacientes trasplantados, siempre que eso sea posible.
Bibliografía
1.- G ilaberte M, Bartralot R, Torres JM, Sanchez F, Rodriguez V,
Alomar A, Pujol R. Cutaneous alternariosis in transplant recipients:
Clinicopathological review of 9 cases. J Am Acad Dermatol
2005;52:653-659.
2.-Vieira R, Veloso J, Alfonso A, Rodrigues A. Cutaneous
alternariosis in a liver transplant recipient. Rev Iberoam Micol
2006; 23:107-109.
3.-Landeyro J, Garcia Fontgivell J, Mayayo E. Alternariosis cutánea
en paciente con corticoterapia y diabético: Dificultad en el
diagnóstico histopatológico. Seminario de casos: Patología E.
Infecciosas. VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía
Patológica. Oct 2006. http://conganat.cs.urjc.es
4.-Del Palacio A, Gómez-Hernando C, Revenga F, Carabias E, González
A, Cuétara MS, Johnson EM. Cutaneous Alternaria alternata infection
succesfully treated with Itraconazol. Clin Exp Dermatol . 1996;
21(3):241-243.
5.-Torres-Rodríguez JM, Perez M, Corominas JM, Pujol R. Succesful
thermotherapy for a subcutaneous infection due to Alternaria
alternata in a renal transplant recipient. Arch Dermatol 2005;
141(9):1171-3.
6.-Silveira F, Nucci M. Emergence of black moulds in fungal disease:
epidemiology and therapy. Curr Opin Infect Dis 2001;14 (6) :679-684.
7.- Mayayo E. Diagnóstico histopatológico de las micosis. Rev
Iberoam Micol 2004; 21:1-9.
