HISTORIA CLÍNICA:
Ingresa en la
Unidad de Coronaria un varón de 21 años por un cuadro compatible con
miopericarditis aguda con elevación de marcadores de necrosis
cardiaca e hipoquinesia generalizada en ecocardiograma Mejoró tras 3
días con tratamiento con antiinflamatorios y se traslada a planta.
A las 72 horas de
su estancia en planta presenta fiebre, sin foco conocido y
poliadenopatias, hepatoesplenomegalia y leucocitosis intensa
(>250.000 cls/mm3) Se obtiene Anticuerpos heterófilos positivos para
VEB (con IgG e IgM negativas).
Entra en
insuficiencia renal oligúrica. Con este fracaso multiorgánico ocurre
una parada cardiorrespiratoria que requiere maniobras de soporte
vital avanzado y depuración extrarrenal mejorando algo su situación
clínica. No obstante el CT de cráneo evidenció lesiones hemorrágicas
periféricas en ambos hemisferios. Tras ser evaluado por hematólogos
y demostración de hemocitofagocitosis, se inicia tratamiento con
etopóxido desarrollando pancitopenia por la que se traslada a
aislamiento. Desarrolla ictericia intensa con bilirrubina directa
sin que las pruebas de imagen demostrarán obstrucción nunca.
Hemorragia bilateral conjuntival, hepatomegalia y esplenomegalia
dolorosas. Agitación psicomotriz y precisa ventilación por SDRA.
Necesitó transfusión diaria de hemoderivados y factor estimulante de
colonias. La leucocitosis desaparece pero de nuevo sube hasta 50.000
por mm cúbico siendo interpretado por hematólogos como síndrome
infecciosos recurrente. Se inicia antibioterapia empírica con imepem,
vancomicina y tobramicina con control del Servicio de farmacología.
Se asoció fluconazol al desarrollar neutropenia. Como único cultivo
relevante creció en BAS candida albicans. Se trata con antifúngicos
(Anfotericina B liposomal, caspofungina, voriconazol).
El panel serológico
para citomegalovirus, toxoplasma, virus de hepatitis B, C
enterovirus, ... fueron negativos. La punción hepática tampoco
demostró por PCR el origen del cuadro infeccioso.
Necesitó en su
evolución, drogas vasoactivas , y a los 44 días del ingreso presentó
episodios de bradicardia, cada vez mas graves por disfunción sinusal
sin escape, que se acentúa por maniobras vagales. Por ello se puso
marcapaso endocavitario provisional VVI.
A los 50 días de
ingreso presentó hipoxia severa con disociación electromecánica que
requieren maniobras de soporte vital que aunque efectivas
inicialmente, evoluciona el fracaso multiorgánico que origina la
muerte del paciente.
Los clínicos
obtienen el permiso de la familia e indican la autopsia clásica con
tomas de muestras dirigidas por ecografía de líquidos de las
cavidades pleurales, pericardio y vejiga y de los pulmones, hígado y
bazo.
Diagnóstico:
INFECCIÓN FULMINANTE POR PARVOVIRUS EN VARÓN APARENTEMENTE SANO DE
21 AÑOS.
Estudio anatomopatológico
Se hizo primero las tomas para cultivo y PCR con método de
ecopsia por medio de necropuncion tras visualizar por ecografia
hígado y bazo y de forma similar la necroaspiración de los líquidos
existentes en pleuras, pericardio y vejiga.
En el estudio
ecográfico el rasgo más llamativo está en los pulmones que no
muestran en el parénquima contenido aéreo (Fig. 1), está imagen se
correlacionaba en la autopsia clásica con un pulmón macizo y aspecto
seco al corte que en el estudio histológico presentaba zonas de
hemorragia, fibrosis y organización alveolar (Figuras 2,3) lo que
coincide con el síndrome de distres respiratorio observado por los
clínicos.
El corazón tenía
infiltrado de linfocitos y polimorfonucleares en el intersticio y
necrosis de fibras de miocardio diseminado por todas las áreas del
miocardio (Figuras, 4,5) que confirma el cuadro clínico.
En hígado y bazo se
encontraron grandes y numerosas zonas de infarto por trombosis y
hemorragias. En ambos órganos, estas necrosis habían producido
pérdida muy importante de parénquima funcionante. El estudio del
material obtenido por necroaspiración con una aguja 14 G mediante
disparo con dispositivo de pistola automática y visualización con
sonda de 3,5 MHz y un ecógrafo Sonoline SI 50 demostró en bazo
núcleos de células con rechazo de la cromatina hacía la
periferifería y con zona central de aspecto esmerilado compatible al
microscopio óptico con infección por parvovirus (Fig.6).
En el estudio por
PCR del material obtenido por ecopsia demostró parvovirus B19 en
material esplénico y en el de hígado herpes virus humano tipo 6.
El estudio por
autopsia clásica demostró también células en bazo con núcleo de
aspecto esmerilado. En hígado la autopsia clásica encontró varios
vasos sanguíneos con hifas de hongos compatibles morfológicamente
con candidas lo que coincide con el hallazgo clínico.
Comentarios
Las miocarditis
virales son causa de miocardiomiopatías dilatadas y miocardiopatía
peripartum. Son múltiples los gérmenes implicados y además
cambiantes con los años. En los últimos años del siglo veinte eran
sobre todo los gérmenes enterovirus, adenovirus y citomegalovirus.
En 1995 los virus más en niños era el virus de Epstein Barr y
originaba miocarditis de repetición (Erbert y cols). La biopsia
endomiocardica mostraba linfocitos T y no linfocitos B. Más
recientemente se están encontrando la asociación de parvovirus B 19
y herpes virus humano 6 como ocurrió en nuestro caso y también
citomegalovirus. Este resultado era presentado en un estudio de 26
casos de miocardiopatia peripartum en el 2005 Burkhard y cols.
Bultmann y cols en el 2005 encontraban en miocardiopatia peripartum
el virus de Epstein Barr, el parvovirus B19, el herpes virus humano
6 y el citomegalovirus. En el 2006 Mahrholdt y cols insitian que
también las miocarditis productoras de cardiomiopatia dilatada eran
la mayor causa de muerte súbita o muerte no esperada en adultos
menores de 40 años. Los gérmenes implicados más frecuentemente para
Mahrholtd y cols son el parvovirus B 19 y virus de herpes humano 6
en Alemania siendo la primera causa de cardiomiopatía dilatada.
El tratamiento con
etoposido para combatir el virus de Epstein Barr es indicado cuando
se complica con un cuadro de hemofagocitosis que puede conducir a
anemia intensa y muerte. Diferentes autores han propuesto un
protocolo con etoposido para erradicar el virus de Epstein Barr
sobre todo en pacientes afectados por leucemias. Sin embargo dada la
gravedad del caso es preciso afinar mucho en la indicación y sobre
todo asegurarnos por estudios fiables como es la Anatomía patológica
molecular el genoma viral implicado.
En cuanto a la
técnica tenemos experiencia de que para cultivos y tóxicos la
estanquidad con que se obtienen las muestras por ecopsia son mejores
que las obtenidas a cielo abierto en la autopsia. La aguja dentro de
su carcasa no es abierta hasta no estar en el foco donde queremos
obtener la muestra. Y es sacada al exterior siempre protegida de
contaminación. Por ello los clínicos y microbiólogos prefieren que
realicemos tomas guiadas por ecografia como se hace en la ecposia.
También nosotros establecemos esta indicación en caso de hacer
búsqueda de infecciones o tóxicos. En resumen el diagnostico final
es una infección por virus herpes humano 6 y parvovirus B19 que
conduce a la muerte por fallo multiorgánico debido a la infección
con lesiones irreversibles en pulmón y corazón. También se observan
lesiones en hígado y bazo por infección y también secundarias al
tratamiento.
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