CLUB DE PATOLOGÍA INFECCIOSA DE LA SEAP

Caso 5.
Dr. Clóvis Klock. URI-CAMPUS ERECHIM.
Dr. Reno D. Vieiro. Fundaçao Hospital Santa Teresinha.
Dr. Vanderlei A. Madalozzo. Fundaçao Hospital Santa Teresinha.

HISTORIA CLÍNICA:

Paciente femenina, 50 años de edad, que presenta cuadro de dolor abdominal, fiebre de 24 horas de evolución. Al examen clínico defensa de pared abdominal, y signos de peritonitis. La ecografía muestra edema de la pared junto al íleo, en su tercio distal, midiendo aproximadamente 6,0 cm. La tomografía muestra la pared más gruesa, con formación de seudomasa tumoral de 6,0 cm junto al tercio distal del íleo. La paciente fue sometida a una laparotomía exploradora, con resección de la porción distal del íleo. Se recibió un segmento tubular de intestino, que medía 21,5 cm de longitud y diámetro variable entre 2,0 y 3,0 cm. En la entrada se verifica mucosa blanda, con pliegues y brillante, en medio de la cual se aprecia lesión ulcero vegetante que compromete hasta la subserosa, la misma mide 6,5 X 3,5 cm en su mayor longitud y presenta perforación de 0,3 cm, localizada a 8,5 cm de la margen de resección proximal y a 10,8 cm del margen de resección distal. Son disecados 28 nódulos regionales, firmes y elásticos, pardos, de los cuales el mayor media 1,7 cm. 

Fig 1.- Sección intestinal donde se aprecia la respuesta inflamatoria crónica.	Fig 2.- Respuesta inflamatoria crónica don presencia de célula gigante multinucleada fagocitando el agente causal (H-E x1000).

Diagnóstico:
HISTOPLASMOSIS INTESTINAL COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE SIDA.


Comentarios

Las secciones de la lesión y de los ganglios linfáticos fueron procesados y realizadas láminas que se tiñeron con hematoxilina y eosina, donde se observa proceso inflamatorio crónico con presencia de gran cantidad de células gigantes, con áreas supuradas. Fue posible observar también estructuras ligeramente redondas, intracitoplasmáticas. Realizadas tinciones de Grocott y PAS, fueron consistentes con el hongo Histoplasma capsulatum. El estudio inmunohistoquímico utilizando el anticuerpo policlonal para histoplasma -Adolfo Lutz- (Instituto Pasteur) fue positivo en las estructuras fúngicas.

Después del diagnóstico fue realizado anti-HIV con resultado reactivo, siendo hecho así el diagnóstico de SIDA. Fueron realizadas investigaciones por TC y RX de tórax con resultado de normalidad. La paciente fue tratada con Itraconazol 400 mg al día durante tres meses, posteriormente la dosis fue disminuída para 200 mg al día durante otros tres meses. Se inició terapia antiretroviral utilizando Lamivudina, Zidovudina y Efaviren. La paciente está en seguimiento ambulatorio, asintomática con carga viral indetectáble y CD4 mayor de 400 cel/mm

La histoplasmosis es uma infección fúngica causada por Histoplasma capsulatum var capsulatum. El H. capsulatum es un hongo dimórfico, que en la naturaleza y en cultivo a temperatura ambiente, se presenta en su forma filamentosa, da hifas delicadas, hialinas, septadas y ramificadas, que cargan macroconídios y microconídios que son la forma infecciosa del hongo. En cultivo a 37ºC , en los tejidos humanos y de animales infectados se presentan como elementos en forma de levadura unibrotante. Es habitante natural del suelo, encontrándose principalmente en las heces de aves o de murciélagos, en lugares como cuevas, minas abandonadas, cielo falso o sótanos de casas, huecos de árboles, gallineros. Un gramo de suelo contaminado puede contener hasta 6.000 elementos fúngicos infecciosos. La infección es, en la mayoría de los casos, subclínica. A partir de los pulmones el hongo puede, por vía hematógena, diseminarse a otros órganos. Dependiendo de la cantidad del inóculo inhalado y de la respuesta del hospedero, la infección por H. capsulatum puede manifestarse clínicamente de varias maneras, resultado del compromiso pulmonar o de otros órganos, principalmente los del sistema retículoendotelial. La enfermedad puede ocurrir de varias maneras: por progresión, primoinfección, reinfección después de exposición a ambientes en los cuales el hongo está presente o reactivación de un foco infeccioso quiescente. La histoplasmosis tambien puede comportarse como micosis oportunista, generalmente diseminada, observada en pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores, En pacientes con enfermedades malignas hematológicas y en pacientes con SIDA. En áreas endémicas, la histoplasmosis afecta 2 a 5% de los indivíduos infectados por HIV. Esta frecuencia puede llegar a 25% en algunas regiones, como em los valles del Mississipi y Ohio, en los E.E.U.U. En 50 a 75% de los casos la histoplasmosis es la primera manifestación de SIDA. En Brasil, según datos del ministerio de la salud, en el período de 1980-2000, 0,7% de los pacientes con SIDA y edad superior a 13 años tenían histoplasmosis diseminada en el momento de la notificación del caso. En pacientes con SIDA, el Histoplasma capsulatum causa enfermedad diseminada en 95% de los casos, comprometiendo predominantemente individuos con recuento de células CD4 abajo de 200/mm3. La histoplasmosis intestinal puede presentarse de varias maneras, como obstrucción intestinal, sangrado o perforación, y es vista en 75 % de los casos de histoplasmosis diseminada en pacientes con SIDA. Se observaban lesiones como seudopólipos, ulceras y perforaciones. La presentación gastrointestinal no tiene sintomatología definida, puede aparecer como diarrea sanguinolenta, que ocasionalmente se confunde con colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn. Puede también causar obstrucción, perforación y sangrado gastrointestinal. Debemos tener como diagnóstico diferencial la tuberculosis en casos de obstrucción intestinal con linfomegalias.

Bibliografía
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