La lesión
estrellada de mayor tamaño corresponde a una proliferación de
estructuras lobulares y ductos de formas irregulares con perdida de
la arquitectura lobular. Se acompañan de un estroma amplio con
fibrosis y elastosis. Las glándulas lobulares están ocupadas por
células de morfología apocrina. Se evidencia una proliferación
celular con unidades terminales sólidas y aumento en el diámetro. Se
aprecia también atipia celular con desproporción núcleo-citoplasma,
nucléolos grandes y múltiples. Estas células resultan intensamente
positivas con GCDFP-15. Se estudia la lesión con actina, calponina,
CD10 y p63. Se observa una capa continua de c.mioepiteliales. Se
realiza el diagnóstico de:
METAPLASIA APOCRINA ATÍPICA EN LESIÓN
ESCLEROSANTE (ADENOSIS APOCRINA) CON CARCINOMA INTRADUCTAL DE TIPO
APOCRINO.
La adenosis apocrina fue descrito por Eusebi en 1987. Se ha
utilizado el término en varias publicaciones para describir cambios
apocrinos en lesiones proliferativas. Rosen lo define como adenosis
esclerosante con extensa metaplasia apocrina. Esta lesión es muy
infrecuente. En los estudios más amplios de Simpson y Carter se
presenta en un 1,8% de las biopsias benignas de mama. En ocasiones
se asocia a atípia de las células metaplásicas, con agrandamiento
nuclear, nucleolos múltiples, palidez del citoplasma y pleomorfismo
nuclear. (Rosen, O, Malley, Carter). Carter utilizó entones el
término de metaplasia apocrina atípica en lesión esclerosante (MAALE).
La metaplasia apocrina atípica en lesión esclerosante plantea dos
problemas principales:
A. Hacer el diagnóstico diferencial con un carcinoma invasor por la
gran distorsión arquitectural, alta densidad celular y atipia
celular.
B. Determinar si la proliferación y atipia corresponden a un
carcinoma intraductal apocrino.
A. Para resolver el
primer problema debemos demostrar la presencia de una capa intacta
de células mioepiteliales (MEC). Para ello recurrimos a un estudio
inmunohistoquímico con un panel de anticuerpos (actina, calponina,
S-100, CD10 y p63). En este caso pudimos apreciar una hilera
continua de células mioepiteliales en toda la lesión. En nuestra
experiencia el marcador que resulta más clarificador es el p63, su
marcaje nuclear es evidente a pesar de la compresión de las células.
Con el p63 se evita la baja especificidad de la actina y S-100 que
tiñen otras células del estroma (miofibroblastos)(Guimaraes de
Moraes).
B. Valorar la
atipia en la metaplasia o cambio apocrino es difícil. Así como se
han descrito ampliamente los criterios para la valoración de la
atipia sobre el epitelio ductal desde lesiones benignas y
proliferativas hasta la neoplasia; no podemos afirmar lo mismo para
los cambios apocrinos en la mama. O´Malley aporta un descripción de
los criterios para diferenciar la MAALE del carcinoma intraductal
apocrino de bajo grado, se estudian elementos citológicos
(estratificación, aumento nuclear, nucléolos) y cuantitativos (de
extensión).
La MAALE suscita grandes incógnitas respecto de su naturaleza, para
algunos hiperplásica y que otros consideran neoplásica. En un
principio se realizaron estudios de riesgo de malignización con
valores que oscilan entre 1,7 a 2,4 (Zagorianaku). Seidman estudia
37 pacientes y cuatro desarrollan un carcinoma con un riesgo
relativo de 5,5.
Se realizan estudios inmunohistoquímicos; y Wells observa
sobreexpresión de Her2/neu en un 55.6% de casos y ningún caso
presenta amplificación. Selim analiza la expresión de Her2/neu, P53,
c-myc, Bcl-2 y concluye que la MAALE presenta oncoproteinas
anormales, alteración en la proteinas apoptóticas y alto índice
proliferativo. Esta inestabilidad puede favorecer las alteraciones
oncogénicas.
Celis analiza
nuevos marcadores 15-PGDH, HMG-CoA reductasa, COX-2 en el espectro
de desarrollo de las neoplasias apocrinas. Con este trabajo Celis
trata de determinar cuales son los cambios moleculares iniciales en
la carcinogenesis de las lesiones apocrinas, y los que acompañan a
la progresión tumoral.
Se han observado
alteraciones moleculares (pérdida de heterozigosidad, LOH) en
adenosis apocrina que se presentan en el 53% de los casos
estudiados. Aunque son pocos los trabajos que desarrollan este
asunto, se plantea la naturaleza clonal de esta lesión.
El carcinoma
intraductal apocrino se caracteriza por una proliferación extensa
que se acompaña de pleomorfismo celular, y que se acompaña a veces
de necrosis central. Este tipo de carcinoma intraductal fue
reconocido en la Conferencia de Consenso para la clasificación del
carcinoma intraductal como una variante especial. Algunos autores
aportan los criterios para clasificarlo en tres tipos según el grado
celular y la necrosis. (O´Malley). Por otro lado, en al
clasificación de los tumores de mama de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) (2003) no se reconoce como entidad diferenciada.
Este caso nos
permite revisar las lesiones apocrinas de la mama que resultan
enigmáticas. No se conoce su origen. Algunos lo definen como una
metaplasia del epitelio ductal por un estímulo desconocido, aunque
otros autores lo consideran como una diferenciación terminal, un
epitelio degenerado e incluso como un elemento normal de la
estructura glandular mamaria. Su definición morfológica no es
homogénea. Su fenotipo y marcador (GCDFP-15) resultan poco
especificos (75% de los carcinomas apocrinos) y se debate sobre la
condición de precursores de las lesiones proliferativas como la
MAALE.
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