Hallazgos
microscópicos:
BAG:
tumor de aspecto mesenquimal compuesto por células fusiformes y
estrelladas con pleomorfismo moderado, mitosis y necrosis. Las
células se encuentran rodeadas de un estroma mixoide. No se
identifican estructuras epiteliales. El tumor muestra
inmunorreactividad para vimentina y ausencia de tinción para
queratinas (AE1/AE3).
Diagnóstico:
tumor mesenquimal maligno, probablemente tumor filodes
maligno. Se añade una nota aclarando que la naturaleza limitada de
la muestra no permite excluir totalmente un carcinoma metaplásico.
MASTECTOMÍA:
Histología:
Tumoración bien circunscrita, parcialmente encapsulada, compuesta
en más del 95% por un componente sarcomatoide con abundante estroma
muco-mixoide. La mayor parte de las células son epitelioides, pero
se identifican células fusiformes, y algunas con rasgos rabdoides
con abundante citoplasma y núcleo excéntrico. También se observan
numerosas células multinucleadas malignas. Las áreas de necrosis son
geográficas. No se observa diferenciación cartilaginosa, ósea o
escamosa.
Muy
focalmente se identifica un carcinoma ductal infiltrante pobremente
diferenciado (menos de un 5% del tumor) que se acompaña de carcinoma
ductal in situ de alto grado. También se observa permeación
linfática.
En
el componente sarcomatoide muchas células contiene glucógeno
citoplasmático. Se observa tinción de la matriz intercelular con
azul alcián y mucicarmina.
Inmunohistoquímica:
El componente de adenocarcinoma muestra inmunorreactividad para
queratinas (AE1/AE3, CAM 5,2, CK903, CK7), EMA, vimentina,
E-cadherina y p63. No se observa tinción para receptores hormonales.
El componente sarcomatoide es queratina negativo, pero contiene
tinción para EMA, vimentina, actina y calponina. Ambos componentes
expresan CD10, c-erb-B2 y CD99.
Tres de 24 ganglios axilares contienen carcinoma metastásico.
DIAGNÓSTICO:
CARCINOMA METAPLÁSICO DE TIPO SARCOMATOIDE.
DISCUSIÓN
En
la clasificación de tumores de mama de la Organización Mundial de la
Salud (1), el término “Carcinoma Metaplásico” agrupa
a una serie de tumores de histología, fenotipo y potencial biológico
variado. Incluye tumores en los cuales se entremezcla un componente
de adenocarcinoma de mama con otro dominante de tumor fusocelular,
carcinoma escamoso y/o tumor mesenquimal de distinta diferenciación.
También se aceptan aquellos carcinomas fusocelulares o escamosos
puros en los que no se reconoce el componente de adenocarcinoma. Por
lo tanto, este término, por algunos autores considerado confuso,
agrupa a una serie de carcinomas y sarcomas con fenotipos y
comportamientos variables. Es por ello que el patólogo debe hacer el
ejercicio de individualizar cada caso para llegar a comprender la
biología y la naturaleza del tumor en estudio.
Los
carcinomas metaplásicos constituyen menos del 1% de carcinomas
mamarios infiltrantes y la edad media de presentación es de 55 años.
En la mayor parte de los casos, como en el de esta presentación, la
lesión es palpable, bien delineada mamográficamente y de un tamaño
medio de 3-5 cm. Aunque en general las metástasis axilares son poco
frecuentes, estas varían dependiendo del tipo de tumor. Lo mismo
ocurre con el pronóstico en general. De nuevo, el comportamiento del
tumor y la supervivencia es tan variable como la histología de los
tumores que se incluyen en esta categoría.
El
carcinoma metaplásico sarcomatoide tiene un componente
de adenocarcinoma y áreas sarcomatoides que pueden ser escasas o
predominantes y de diversos patrones, fundamentalmente
fusocelulares. Aunque en general se tiende a separar el carcinoma
sarcomatoide de los sarcomas puros de mama, algunos carcinomas con
patrón predominantemente sarcomatoide, como el que aquí se expone,
se comportan clínicamente como sarcomas (2, 5). Adem y col.
estudiaron 24 carcinomas sarcomatoides fusocelulares con menos de un
5% de componente ductal infiltrante o in situ y recomiendan un
amplio panel de anticuerpos hacia queratinas 5,6,8,4,14 y 16 para la
detección del fenotipo epitelial en estos tumores (7). Sin embargo,
también este punto es controvertido, ya que conocemos numerosos
tumores considerados de origen no epitelial, tales como
leiomiosarcomas, mesoteliomas, sarcomas epiteliodes, sarcoma
sinovial, sarcoma de Ewing y otros, que expresan inmunorreactividad
para queratinas. Davis y col. (5) consideran que un tumor
morfológicamente sarcomatoide requiere la inclusión de abundante
tejido para descartar la presencia de un componente focal de
carcinoma mamario. En el caso de no encontrar este componente, los
autores proponen considerar el mismo como un sarcoma y no como un
carcinoma metaplásico, primando el aspecto histológico sobre el
inmunohistoquímico. Este punto de vista no se ajusta a la actual
clasificación de la OMS y tiene tanto partidarios como detractores.
Dentro de la clasificación de los carcinomas metaplásicos existe un
adenocarcinoma con metaplasia fusocelular, en el cual
las células fusiformes no son ni escamosas ni mesenquimales, sino de
naturaleza glandular. Es decir, aparte del componente de
adenocarcinoma habitual, el fusocelular muestra un fenotipo sin
diferenciación escamosa o mioepitelial (negativa para CK5/6), pero
sí epitelial (CK7 positivo). Ultraestructuralmente, las células
contienen luces intracitoplásmicas.
Otro tipo de tumor incluido en el término de carcinoma metaplásico
es el carcinoma adenoescamoso y, dentro de él, el
carcinoma mucoepidermoide de bajo grado. El
carcinoma adenoescamoso de bajo grado o adenoma infiltrante
siringomatoso también está en este grupo y muestra un
componente estromal que remeda a la fibromatosis.
El
carcinoma productor de matriz engloba a un grupo de
tumores en los cuales, aparte del componente epitelial, existen
elementos mesenquimales heterólogos, tales como cartílago, hueso,
músculo liso o esquelético, tejido adiposo o fibroblástico.
Generalmente este componente heterólogo es maligno utilizándose
entonces el término de carcinosarcoma. En algunos de
ellos el componente sarcomatoso es indiferenciado, como es nuestro
caso, y la inmunorreactividad de este componente para marcadores
epiteliales puede ser muy focal o inexistente.
El
grupo de Fletcher CDM y col. (2), en un análisis de 29 carcinomas
sarcomatoides de la mama demostró diferenciación mioepitelial del
componente fusocelular en el 39% de los casos y un comportamiento
tumoral muy agresivo, provocando metástasis extraganglionares a
distancia en el 46% de los casos, en contraste con las metástasis
ganglionares axilares en sólo el 5%. Por tanto, los autores
concluyen que el tumor se comporta más como un sarcoma que como un
carcinoma. Davis y col. (5) en su estudio de 22 carcinomas
sarcomatoides con menos de un 5% de componente ductal, corroboran
estos hallazgos clínicos. Estos mismos autores discuten la
controversia actual sobre la histogénesis de este tipo de tumores.
Últimamente se asume la posibilidad de que los tumores sarcomatoides
deriven de células progenitoras que comparten marcadores epiteliales
y mioepiteliales. Esto se basa en la presencia de expresión de
marcadores mioepiteliales, tales como las queratinas de alto peso
molecular 5,6, y 14, la GFAP, S-100, actinas y p63 entre otros, en
el componente sarcomatoide de estos tumores. La presencia de
marcadores mioepiteliales parece más importante en la distinción
entre las lesiones reactivas o reparativas (que no expresarían
dichos marcadores) y las neoplásicas cuando se cuenta con escaso
material para el diagnóstico, como es el caso de biopsias pequeñas.
De esta manera, la presencia de expresión para queratinas o
marcadores mioepiteliales en una biopsia con aguja gruesa indicaría
que nos encontramos ante una lesión fusiforme tumoral y no ante
fibrosis reactivas. Sin embargo, la presencia de dichos marcadores
en tumores sin componente epitelial evidente mediante microscopía de
luz es irrelevante para algunos autores, teniendo en cuenta su
comportamiento clínico indistinguible de los sarcomas (5).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-Carcinomas
metastásicos, particularmente en el caso del carcinoma
epidermoide.
-Carcinoma
mioepitelial o mioepitelioma maligno: suele haber hiperplasia
mioepitelial en los ductos adyacentes al tumor e inmunorreactividad
para proteína S-100 y otros marcadores epiteliales. El fenotipo de
estos tumores puede ser indistinguible (actinas, calponina,
caldesmón, S-100, citoqueratinas de alto peso molecular, p63 y GFAP)
y cada vez son más los autores que postulan un origen
miofibroblástico para algunos carcinomas metaplásicos (2, 3, 4, 5),
pero las OMS sitúa al carcinoma mioepitelial en una categoría
diferente y lo describe como un tumor con mínima atipia y escasas
mitosis. La microscopía electrónica podría servir para distinguir
las dos entidades al proporcionar el hallazgo de vesículas
pinocíticas, microfilamentos y cuerpos densos en los carcinomas
mioepiteliales. Sin embargo, en el caso de tumores sarcomatoides de
alto grado, la distinción con el carcinoma mioepitelial primario de
mama (un tumor muy infrecuente) puede ser irrelevante, ya que ambos
tumores tienen un comportamiento biológico agresivo (5).
-
Angiosarcomas de alto grado: pueden confundirse con carcinomas
sarcomatoides fusocelulares. El fenotipo permite su diferenciación.
-Fibromatosis:
suelen ser negativas para marcadores epiteliales. Algunos carcinomas
predominantemente sarcomatoides tiene un componente mesenquimal que
remeda a la fibromatosis. Estos tumores parecen tener muy buen
pronóstico, similar al de la fibromatosis. El estroma es
queratina-positivo (6).
-Tumor
miofibroblástico inflamatorio: proliferación fusiforme en
fascículos con fenotipo mioepitelial y un componente inflamatorio
significativo.
-Tumor
filodes maligno: tiene un comportamiento similar a algunos
sarcomas puros de la mama. Se distinguen por la presencia de un
componente epitelial benigno en el filodes.
-Carcinoma
pleomórfico: teniendo en cuanta el pronóstico infausto de estos
tumores, es importante su distinción de los carcinomas escamosos o
adenoescamosos. Todos ellos pueden tener numerosas células
multinucleadas.
-Adenoma
pleomorfo: se debe distinguir del carcinoma con metaplasia
condroide. El primero siempre tiene un componente mioepitelial
benigno, el cual falta en el carcinoma metaplásico.
BIBLIOGRAFÍA
1.-
Tumors of the Breast and female Genital Organs. Tavassoli FA
and Devilee P (Eds): World Health Organization Classification of
Tumours. Ed. IARCPress:Lyon 2003.
2.-
Carter MR, Hornick JL, Lester S, Fletcher CDM. Spindle Cell
(Sarcomatoid) Carcinoma of the Breast. A Clinicopathologic and
Immunohistochemichal Analysis of 29 cases. Am J Surg Pathol
2006;30:300-309.
3.- Leibl
s, Gogg-Kammerer M, Sommersacher A et al.
Metaplastic Breast carcinomas: Are They of
Myoepithelial Differentiation?. Immunohistochemical Profile of the
Sarcomatoid Subtype Using Novel Myoepithelial Markers.
Am J Surg Pathol 2005;29:347-353.
4.-
Reiss-Filho JS, Milanezi F, Paredes J et al. Novel and Classic
Myoepithelial/Stem Cell Markers in Metaplastic Carcinomas of the
Breast. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2003;11:1-8.
5.-Davis
WG, Hennessy B, Babiera G et al.
Metaplastic Sarcomatoid Carcinoma of the Breast with Absent or
Minimal Overt Invasive Carcinomatous Component. A Misnomer.
Am J Surg Pathol 2005;29:1456-1463.
6.-
Gobbi H, Simpson JF, Borowsky A et al. Metaplastic Breast Tumors
with a Dominant Fibromatosis-Like Phenotype Have a High Risk of
Local Recurrence. Cancer 1999;85:2170-2182.
7.-
Adem C, Reynolds C, Adlakha H et al. Wide Spectrum Screening
Keratin as a Marker of Metaplastic Spindle Cell Carcinoma of the
Breast: An Immunohistochemichal Study of 24 Patients.
Histopathology 2002;40:556-562.
8.-
Pezzi CM, Patel-Parekh L, Cole K, et al.
Characteristics and Treatment of Metaplastic Breast Cancer :
Analysis of 892 Cases from the National Cancer Data Base.
Ann Surg Oncol 2007;14:166-173.
9.-
Luini A, Aguilar M, Gatti G, et al. Metaplastic Carcinoma of the
Breast, An Unusual Disease with Worse Prognosis: The Experience of
the European Institute of Oncology and Review of the Literature.
Breast Cancer Res Treat 2007;101:349-353.
10.-
Leibl S, Moinfar F. Mammary NOS-Type Sarcoma with CD10
Expression. A Rare Entity with Features of Myoepithelial
Differentiation. Am J Surg Pathol 2006;30:450-456.
