DESCRIPCIÓN
MORFOLÓGICA
La biopsia muestra
áreas de pleura parietal engrosada con una proliferación de células
de hábito cohesivo que forman túmulos simples y ramificados. El
aspecto citológico es el de células aplanadas o cuboideas en
ocasiones con escaso pleomorfismo. No se aprecian áreas de necrosis
(Figuras 1 y 2). Existe representación de músculo estriado de la
pared torácica en la biopsia, que presenta de manera focal respuesta
fibroinflamatoria (Figura 3). En las tinciones habituales resulta
complicado establecer la presencia de infiltración. Al aplicar
técnicas de inmunohistoquímica, se puede apreciar como en relación
con las zonas de respuesta fibroinflamatoria, existen células
neoplásicas de características infiltrativas (Figura 4).
El inmunofenotipo de la lesión es calretinina y trombomodulina
positivo con lo que el diagnóstico anatomopatológico es el de
Mesotelioma maligno difuso de tipo epitelioide.
DISCUSIÓN
De todos es bien
sabida la variabilidad citoarquitectural del mesotelioma difuso. La
OMS reconoce en su última clasificación de los tumores pleurales
cuatro variantes como son la epitelioide, sarcomatoide, desmoplásica
y bifásica. En el mismo documento de la OMS se recomienda no
subclasificar estos tipos principales debido a esa gran
variabilidad, que sin embargo no añade información pronóstica o
terapeútica.
Esta biopsia
presenta una doble problemática. En primer lugar, el diagnóstico de
una proliferación de estirpe mesotelial con escaso grado de atipia,
sin mitosis llamativas ni necrosis en una biopsia resulta
extraordinariamente complicado. El dato diagnóstico de mayor
utilidad es el de la invasión que a veces no es evidente con las
técnicas de rutina. En estos casos, una tinción con un marcador como
las citoqueratinas puede poner de manifiesto áreas de infiltración.
Existen otros datos auxiliares como la presencia de vacuolas
citoplasmáticas prominentes en el caso del mesotelioma, fenómeno
poco frecuente en la hiperplasia mesotelial, la positividad de
membrana para el Antígeno epitelial de membrana y otras como se
detallan en la tabla 2.
El segundo problema
que presenta esta biopsia es el patrón morfológico de células
aplanadas que en ocasiones puede recordar a un tumor de estirpe
vascular. Este problema es fácilmente superable por métodos
inmunohistoquímicos.
En las siguientes
tablas se exponen las características histológicas que pueden
resultar de ayuda en biopsias pleurales (Cagle PT, Churg A.
Differential diagnosis of benign and malignant mesothelial
proliferations on pleural biopsies. Arch Pathol Lab Med
2005;129:1421-27)
1. Características de hiperplasias floridas que pueden simular
malignidad
* Elevada celularidad
* Atipia citológica o mitosis
* Necrosis
* Formaciones papilares
* Atrapamiento de células
mesoteliales benignas en pleuritis
2. Características histológicas que sugieren un diagnóstico de
malignidad
* Invasión inequívoca de tejidos
subyacentes
* Nódulos celulares con expansión
estromal
* Células atípicas en todo el grosor
de la pleura (ausencia de fenómeno de zonación)
* Pleomorfismo marcado, mitosis
atípicas
* Necrosis blanda
3. Características histológicas que favorecen un diagnóstico de
estructuras mesoteliales atrapadas
* Depósito de fibrina con infiltrado
inflamatorio activo
* Disposición lineal de células
individuales y glándulas pequeñas
* Túmulos simples no ramificados
* Células mesoteliales proliferantes
separadas por grandes cantidades de estroma
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